사람들은 누구나 살아가면서 크고 작은 질병 및 상해사고를 겪게 됩니다. 그렇기 때문에 만약 예기치 못한 사고 발생 시 본인 스스로가 병원비를 감당하기엔 어려움이 있을 수밖에 없습니다.
이러한 상황을 대비하여 우리는 보험이라는 제도를 이용하곤 합니다. 하지만 모든 일에는 순서가 있듯이 건강할 때 미리미리 준비해야 할 사항도 존재합니다.
바로 실손의료보험, 즉 실비보험(실손보험)입니다. 이것은 남녀노소 구분 없이 대한민국 국민이라면 무조건 하나씩은 가지고 있어야 하는 필수 상품입니다.
현재 판매되고 있는 실비보험 상품 종류만 해도 수십가지이며, 각 회사별로 조금씩 차이가 있기 때문에 아무거나 가입했다가는 되려 큰 낭패를 당할 수 있습니다.
이 글에서는 실비보험이 무엇이고, 실비보험의 가입조건과 보장범위는 어떻게 되는지 자세히 알아보겠습니다.
실비보험이란?
실비보험이란 질병 또는 상해로 인한 입원비, 통원치료비 등 병원 치료비를 보장해주는 보험을 말합니다. 병원비로 낸 실제 비용에 대한 보험이기 때문에 실비보험은 실손보험이라고 부르기도 합니다.
실비보험은 병원비 중 건강보험 혜택을 제외한 본인부담금의 80~90%를 보험회사에서 지급받는 방식으로 이뤄지며, 국민건강보험으로부터 보장받기 어려운 MRI, CT, 내시경 검사 등 고가의 검사비용과 한방 병원에서의 병원비까지 보장받을 수 있어 ‘제2의 국민건강보험’이라고 불리고 있습니다.
보통 보험은 보장이 가능한 질병이나 사고를 약관에 열거하고 해당되지 않으면 지급하지 않는데 반해, 실비보험은 보장되지 않는 항목을 열거하고 열거되지 않은 질병이나 사고는 모두 보험금을 지급하고 있습니다.
실비보험 가입조건 간편 조회
실비보험에 가입하려면 고려해야 할 몇 가지 조건이 있습니다. 실비보험 가입조건은 보험사와 특정 상품에 따라 조금씩 다를 수 있지만, 일반적으로 아래 내용의 틀에서 크게 벗어나지 않습니다.
가입 가능 나이
보통 만 60~65세 이하에서만 가입이 가능합니다. 그 이상의 고령자는 노후 실손의료보험에 가입이 가능한데, 노후 실손의료보험의 경우 50세에서 최대 75세까지 가입이 가능합니다.
건강상태
현재 질병을 앓고 있거나, 최근 몇 년 간 병력이 있는 경우 가입이 제한될 수 있습니다. 이 경우 유병력자를 위해 따로 마련된 유병자 실손보험에 가입이 가능하며, 고혈압이나 당뇨병 등의 질환자도 자격 대상에 포함됩니다.
*실비 보험에 가입하기 위한 구체적인 조건과 요건은 보험사마다 다를 수 있으므로 보험사에 직접 문의하여 자신의 상황에 맞는 정확한 정보를 얻어보시길 바랍니다.
실비보험 보장범위
실비보험의 보장 범위는 크게 급여부분과 비급여부분으로 구분됩니다. 급여부분은 건강보험 혜택이 적용되는 부분을 말하고, 비급여부분은 건강보험 혜택이 적용되지 않는 부분을 말합니다.
즉, 실비보험의 보장범위는 건강보험이 혜택이 적용되지 않는 병원비의 비급여부분까지 보상해 주는 것으로, 현재 비급여부분(C)과 본인부담분(B)의 80~90%를 보장하고 있습니다.
급여부분(A+B) 급여부분은 건강보험공단이 보장하는 항목입니다. 이는 건강보험에서 지급하는 공단부담분(A)과 본인이 직접 내야하는 본인부담분(B)으로 이루어져 있습니다. 실비보험은 이 급여부분의 일정 비율을 보상합니다. 비급여부분(C) 비급여부분은 국민건강보험에서 보상하지 않는 법정비급여 항목을 말합니다. 실비보험을 통해 보상받지 못하는 비급여 항목으로는 상급병실료 차액, 선택 진료비, MRI 촬영, 초음파 등이 포함됩니다.
*실비보험은 국민건강보험법에 정해진 법정비급여 항목에 대해서는 보상해 주고 있지만, 임의비급여 항목에 대해서는 보상하고 있지 않습니다.
입원보장 (질병 입원, 상해 입원)
입원보장은 병원이나 의원 등에서 입원 치료를 받을 때 발생하는 비용(검사비, 수술비, 입원비) 중 국민건강보험공단에서 부담하는 부분을 제외한 나머지 금액을 보험으로 보장하는 것을 말합니다.
- 입원비: 기준병실 이용료, 병실에서의 환자 관리비, 식사 비용 등
- 입원진료비: 검사비, 방사선비, 투약 및 약 처방 관련 비용, 주사료, 처치료 등
- 입원수술비: 수술하는데 드는 비용, 마취 비용, 수술 시 필요한 재료비 등
통원보장(질병통원, 상해통원)
통원보장은 병원이나 의 등에 입원하지 않고 통원치료를 받을 때 발생하는 비용(검사비, 수술비, 처방조제비 등) 중 국민건강보험 공단에서 부담하는 부분을 제외한 나머지 금액을 보험으로 보장받는 것을 말합니다.
- 외래제비용: 검사비, 방사선 검사비, 주사 투여 및 처방비, 주사료, 처치료 등
- 외래수술비: 수술하는데 드는 비용, 마취 진행 비용, 수술 시 필요한 재료비 등
- 처방조제비: 약국에서 약을 조제할 때 드는 비용, 약사가 직접 조제하는데 드는 비용
실비보험 비보장 항목
실비보험은 병원비에 대한 보험금을 지급하지만 일부 치료에 대해서는 보험금을 지급하지 않습니다. 가령, 치료 목적이 아니거나 출산, 치과, 한방진료, 항문질환 등인 경우에는 보험금을 지급하고 있지 않습니다.
실비보험은 다른 보험(건강보험, 산재보험, 자동차보험 등)에서 이미 받는 보험금을 제외하고, 실제로 본인이 부담해야 하는 병원비를 기준으로 보험금을 지급합니다.
실비보험에서 보장하지 않는 항목들은 다음과 같습니다.
- 치과, 한방 진료의 비급여항목
- 건강검진, 예방접종, 인공유산
- 영양제, 호르몬제, 보신용투약
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 보청기, 목발
- 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비
- 외모개선 목적의 치료
- 정신과질환
- 직장 또는 항문질환 중 비급여부분
- 임신, 출산
*2017년 3월 이전에 실비보험에 가입한 경우에는 도수치료, 비급여주사, 비급여 MRI 모두 횟수에 제한없이 보장받을 수 있으니 참고하시기 바랍니다.
실비보험 가입 요령
실비보험은 보험사마다 보장 범위는 동일하지만, 보험사마다 보험료 차이가 많이 납니다. 또한 다른 상품과 달리 보상청구도 자주 발생하기 때문에 보상청구 절차가 간소화된 보험사를 선택하는 것이 가장 좋습니다.
본인에게 적합한 상품을 선택할 때에는 보험 비교 사이트를 이용하거나 보험 중개사와의 무료 온라인 상담을 통해 보장내용 및 보험료 등을 비교하여 자신의 상황에 맞는 보험사를 신중하게 선택하시길 바랍니다.
마치며
최근 병원의 도수치료, 비급여 주사, 비급여 MRI 등에 대한 과잉진료가 많아지고 있습니다. 이에 따라 보험회사의 손해율이 커지면 그 몫은 우리가 그대로 떠 않게 되어 늘어난 보험료를 매달 부담해야 합니다.
최근 들어 실비보험 갱신 시 보험료가 많이 오른 이유 중 하나 역시 병원의 도수치료, 비급여주사, 비급여MRI에 대한 과잉진료가 많아졌기 때문입니다.
현재 납부해야 하는 실비보험료가 부담되는 상황이라면 4세대 실비보험으로 갈아타는 것도 대안이 될 수 있습니다.
4세대 실비보험은 기존 실비보험과 달리 도수치료, 비급여주사, 비급여MRI 보장을 특약으로 분리하고 있기 때문에 따로 가입이 가능하고 횟수도 제한되어 있어 과도한 보험급을 지급할 위험이 낮습니다.
특히 실비보험을 3년, 5년 갱신형으로 유지하고 있는 경우에는 그동안의 손해율이 보험료에 반영된 상태이므로 그 부담은 서서히 커질 수밖에 없습니다.
실비보험은 건강보험 다음으로 의료비 부담을 덜어줄 수 있는 상품인 만큼 보험료가 부담된다는 이유로 해지하기보다 일부 보장을 줄이더라도 4세대 실비보험으로 전환하는 것이 더 나은 선택이 될 수 있을 것입니다.
